Филлеры последствия

Медицинская тактика при осложнениях и последствиях применения временных инъекционных филлеров.

Инъекционные материалы для контурной пластики мягких тканей, производимые фармацевтической промышленностью, – крайне безопасные вещества. При их использовании in vivo отмечаются доброкачественные и преходящие краткосрочные эффекты. Среднесрочные эффекты не часты, а длительно сохраняющиеся эффекты благодаря непостоянной природе этих препаратов практически отсутствуют. Привлекает внимание тот факт, что, несмотря на различный состав наиболее часто используемых материалов в контурной пластике, характер и частота возникающих на фоне их применения нежелательных явлений практически сопоставима. Несмотря на то, что материалы для контурной пластики лица очень хорошо переносятся, их применение может вступать в конфликт с правилом завышенных ожиданий. Так, пациенты предполагают, что эти процедуры будут настолько безболезненными, быстрыми, незаметными и не сопровождающимися осложнениями, что даже малейший неожиданный исход приводит их в замешательство и огорчает.
этой причине желательно обсудить с пациентом перед лечением некоторые из наиболее частых возможных последствий (например, появление гематом и отека), хорошо описанных в литературе и способных послужить временным препятствием для активной социальной жизни. Кроме того, врач, осуществляющий введение препарата, должен предпринять все меры, чтобы снизить риск этих легких нежелательных явлений.

КРАТКОСРОЧНЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ:

—Дискомфорт, связанный с инъекцией

Краткосрочные нежелательные явления инъекционных препаратов могут сопровождаться дискомфортом во время введения продукта, покраснением кожи, отеком и появлением гематом после процедуры. Дискомфорт различной степени возникает во время введения любого филера. Вязкость препарата и то давление, под которым он поступает в ткань, вот те факторы, которые определяют степень дискомфорта.

К числу наиболее вязких филлеров относятся препараты гиалуроновой кислоты с высокой твердостью (например, Рестилайн; Medicis, Скоттсдэйл, Аризона) и препараты, содержащие кальция гидроксиапатит (например, Радиесс; BioFormMedical, Сан-Матео, Калифорния). При инъекции эти продукты грубее раздвигают окружающие ткани, что причиняет боль. Другим значимым фактором является размер используемой иглы. Для введения кальция гидроксиапатита требуется игла размером не менее 27G, а для введения поли-L-молочной кислоты – не менее 25-27G, при этом в последнем случае более толстая игла необходима не столько из-за равномерно высокой вязкости препарата, сколько из-за того, что восстановленный продукт часто содержит твердые включения, которые забивают иглы меньшего размера. Не вызывает сомнения, что более толстые иглы сильнее повреждают ткань при инъекции и, таким образом, вызывают больший дискомфорт.


Выраженность болевых ощущений зависит и от места введения препарата. Из-за повышенной чувствительной иннервации одними из наиболее болезненных точек инъекции являются область вокруг рта, губы, кожа вокруг глаз, и особенно нижнее веко. Уменьшить степень выраженности болевых ощущений можно несколькими путями. Так, снизить дискомфорт помогает прикладывание льда непосредственно перед инъекцией или вибрационный массаж во время процедуры. Для вибрационного массажа можно использовать ручной вибромассажер. Принцип этого подхода основывается на том, что передача вибрационной и болевой чувствительности происходит по одним и тем же путям нервной системы, и при проведении одного из этих чувствительных нервных импульсов восприятие другого уменьшается. Если вибрационный прибор не доступен, положительного эффекта можно добиться, щипая кожу в момент ее прокола иглой. Некоторое преимущество способны предоставить топические анестезирующие препараты: как представленные на рынке продукты фармацевтической промышленности (например, LMX; Ferndale Laboratories, Inc., Ферндэйл, Мичиган), так и лекарственные средства, приготовляемые на заказ в рецептурных отделах аптек.
ли выбор сделан в пользу топических анестетиков, то их следует наносить на кожу перед инъекцией не менее чем на 30–60 минут под прозрачную окклюзионную повязку (например, Tegaderm (3M, Сент-Пол, Минесотта) Saran Wrap (S.C. Johnson & Son, Рэсин, Висконсин) или втирать в кожу каждые 10–15 минут. Как правило, болевые ощущения, которые пациент испытывает во время инъекций препарата, не достигают того уровня, при котором начинают реализовывать свой эффект топические анестетики. Поэтому этот метод обычно больше убеждает пациента в том, что врач предпринимает попытки уменьшить боль, нежели действительно снижает выраженность естественных болевых ощущений. Следует отметить, что топические анестетики следует использовать в небольших количествах или не использовать вообще на слизистых оболочках, например на внутренней стороне губы, где существует риск системного всасывания. В противоположность вышеописанному, очень хороший эффект обеспечивает проводниковая анестезия. Наиболее часто проводят блокады подглазничного нерва для коррекции носогубных складок, области верхней губы, подбородочного нерва для введения филлеров в нижнюю губу и морщины-марионетки. Полную блокаду со стороны полости рта легко осуществить при помощи иглы размером 30G и трехмиллилитрового шприца, содержащего 0,5%–2,0% раствор лидокаина с 1:100000–1:200000 раствором адреналина. В качестве альтернативы можно использовать 1% раствор артикаина с 1:100000 раствором адреналина.
агодаря pH = 7 и началу действия через 1–2 минуты этот препарат менее болезненный, чем лидокаин, и действует быстрее. Как правило, достаточно ввести по 0,5–1 мл в область каждого подглазничного отверстия и по 0,2–0,4 мл в подбородок с каждой стороны. Для успешной блокады волокон инфраорбитального нерва также можно использовать мини-блокады, заключающиеся во введении всего лишь 0,1 мл анестетика в борозду над клыком с обеих сторон и дополнительной инъекции в слизистую над уздечкой по средней линии. Некоторые врачи предпочитают проводить инъекции чрескожно, не заставляя пациентов открывать рот. Хотя пациенты и будут ощущать незначительную боль после блокады нерва, они легче перенесут этот остаточный дискомфорт, если объяснить, что полная анестезия с помощью внутрикожных инъекций может привести к нежелательным результатам. Пациентам следует сообщить, что инфильтрация ткани анестетиком вызовет заполнение тех углублений и морщин, которые являются мишенями для контурной пластики. Вследствие этого в них можно будет ввести меньший, чем требуется, объем филлера, и полученный результат в итоге может оказаться недостаточным и сохраниться недолго. Как незарегистрированный вариант, некоторые материалы для контурной пластики перед инъекцией можно смешать с небольшим количеством лидокаина для того, чтобы уменьшить дискомфорт, при этом существенно не увеличивая вводимый в ткани объем. Например, шприц с 1,3 мл кальция гидроксиаппатита через подходящий переходник можно соединить со шприцом, содержащим 0,1–0,2 мл 1% или 2% раствора лидокаина с адреналином; при перемешивании содержимого шприцов получают однородную смесь, которая легко вводится и, по отзывам пациентов, не так болезненна при инъекции.


Болевая чувствительность пациентов к материалам для контурной пластики значительно варьирует. Некоторые филеры, например коллаген [CosmoDerm (Inamed Aesthetics, Ирвин, Калифорния), CosmoPlast (Inamed Aesthetics), Zyderm (Inamed Aesthetics) и Zyplast (Inamed Aesthetics)] отличаются минимальной вязкостью, выпускаются в упаковках, дополнительно содержащих анестетик, и легко переносятся практически всеми пациентами. При проведении инъекций производных гиалуроновой кислоты, кальция гидроксиапатита и поли-L-молочной кислоты пациенты часто предпочитают проводниковую анестезию. Небольшое число чрезмерно чувствительных пациентов парадоксально реагирует на проводниковую анестезию, считая ее менее приятной, чем инъекции филлера без обезболивания. Эти пациенты после произведенной блокады предъявляют жалобы на стойкое онемение и парестезии, и не вызывает сомнения, что у них проводниковая анестезия в будущем использоваться не должна.

—Покраснение и отек

Покраснение и отек обычно возникают сразу после введения большинства филлеров. Они представляют собой местную реакцию на травму от прокола иглой и связанную с ней воспалительную реакцию, а также на гигроскопические свойства используемого филлера. Покраснение сохраняется, как правило, от нескольких часов до утра следующего дня, в то время как отек может не исчезать в течение 1–2 дней.
сле инъекций в губы отек может быть более заметным и сохраняться в течение 1–3 дней, иногда дольше. После многочисленных инъекций поли-L-молочной кислоты, особенно для лечения диффузной атрофии жировой ткани (липоатрофии) на лице, отек или перераспределение жировой ткани, клинически проявляющееся припухлостью, может сохраняться от нескольких дней до 1 недели, как правило, чем больше материала вводится в ткань, тем продолжительнее и выраженнее отек.

Лучшей тактикой в отношении покраснения и отека, как и при небольшом дискомфорте во время инъекции, является информирование пациентов о вероятности таких последствий заранее. Кроме того, уменьшить покраснение и отек может осторожная техника инъекции. Независимо от того, вводится ли филлер с помощью последовательных уколов или путем создания линейных туннелей, уменьшение числа проколов кожи снижает конечную травму. Даже при введении малых количеств поли-L-молочной кислоты во множество точек можно вытаскивать иглу не до конца и изменять ее направление вместо того, чтобы доставать полностью и прокалывать кожу вновь. Среди продуктов на основе гиалуроновой кислоты Рестилайн, по-видимому, вызывает больший отек, чем Гилаформ (Inamed Aesthetics) и Гилаформ Плюс (Inamed Aesthetics). Доказано, что прикладывание к точкам инъекции льда на 5–10 минут снижает риск отека. Пациентам, которых очень беспокоит эта проблема, можно разрешить прикладывать к местам инъекции лед и дома с интервалами в несколько часов, однако следует предупредить, что чрезмерное использование льда способно вызвать холодовую травму кожи.
ли сразу после процедуры пациенту необходимо вернуться на работу или к повседневным занятиям, во время которых его окружает много людей, можно посоветовать ему использовать маскирующий тональный крем до тех пор, пока покраснение самостоятельно не исчезнет. Лучше всего маскирует красноту крем с зеленоватым оттенком. Однако, как правило, активную социальную жизнь в день процедуры ограничивает не покраснение, а отек.

—Появление гематом

Появление гематом, или экхимозов, при контурной пластике происходит неожиданно и редко. Одной из причин этой реакции является перфорация иглой кровеносных сосудов во время инъекции филлера. Кроме того, небольшие по площади и крупные экхимозы могут возникать вследствие разрыва сосудов от давления введенного в ткань плотного материала. Возникновение гематом можно заметить сразу после инъекции, однако часто, особенно у пациентов, принимающих препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов, экхимозы появляются не сразу.
Гематомы исчезают постепенно, обычно в течение 5–10 дней, однако даже если они появляются, то в большинстве случаях носят локализованный характер и не оказывают серьезного влияния на внешний вид. Важно объяснить пациентам, что гематомы никак не сказываются на конечном эстетическом результате. Перфорации сосудов иглой можно избежать, если хорошо знать анатомию поверхностных слоев лица и целенаправленно воздерживаться от инъекций вблизи видимых дермальных вен среднего калибра.
лубоватые кровеносные сосуды дермы становятся заметнее в боковом свете и после протирания кожи спиртовыми шариками. Экхимозы, которые возникают от сдавливания прилежащих сосудов плотными филлерами, предотвратить сложнее, особенно при введении больших объемов таких препаратов. Одной из возможных техник является канализация поверхностной жировой клетчатки 1,25-дюймовой иглой, что позволяет распределять вязкие материалы на большой площади без необходимости повторно прокалывать кожу, что уменьшает риск появления гематомы или экхимозов. В действительности, инъекции в поверхностную жировую клетчатку менее склонны сопровождаться синяками благодаря более низкой плотности этого слоя и сравнительно меньшего количества кровеносных сосудов на единицу объема, чем в дерме. При появлении гематомы необходимо немедленно плотно прижать эту область через марлю и удерживать ее прижатой в течение нескольких минут. Можно прикладывать к гематомам лед. Давление и, в меньшей степени, лед помогают ограничить дальнейшее распространение экхимоза.

Чаще всего гематомы возникают при введении филлеров в морщины вокруг рта и нижнее веко, верхнюю треть носогубных складок, верхнюю губу, латеральный край нижней губы, а при инъекциях препаратами поли-L- молочной или гиалуроновой кислоты под глазами появляются практически всегда. Следует успокоить пациента и сообщить, что экхимозы через некоторое время исчезнут и не повлияют на окончательный результат коррекции филлерами.
то же время, пациенты должны хорошо представлять себе, что на один или несколько дней по мере постепенного исчезновения (в течение 7–10 дней) гематомы могут темнеть. Сходным с появлением гематом нежелательным явлением является явная кровоточивость, которая может возникать в результате повреждения иглой сосуда среднего калибра. Практически во всех случаях без исключения плотное прижатие области инъекции в течение 1–5 минут позволяет остановить кровотечение из точки вкола. Коагулирование и лигирование очень редки, если таковые проводятся вообще. Избыточная и недостаточная коррекция

Основная задача филлеров заключается в улучшении внешности, и залогом наиболее привлекательного результата является аккуратность в выборе точек инъекции и вводимого в них объема препарата. Возможные проблемы включают избыточную, недостаточную и асимметричную коррекцию. За исключением наименее вязких форм коллагена (например, препаратов CosmoDerm, Zyderm), при введении филлеров следует избегать выраженной гиперкоррекции. Сравнительно небольшой объем этих филлеров исчезнет сразу после инъекции. Однако все анатомические области лица в большей или меньшей степени склонны к отеку сразу после введения продукта, что следует принимать во внимание, определяя адекватную степень коррекции. Например, губы отекают при травме иглой даже при отсутствии введения какого-либо материала, и постинъекцонный отек нередко сохраняется в течение 2–3 дней. Следует успокоить пациента, объяснив, что губы «как у Анджелины Джоли» – временный этап на пути к желаемому объему губ, который продлится лишь 1–2 дня.


Недостаточная коррекция, как правило, представляет собой менее серьезную проблему, поскольку пациенту можно всегда рекомендовать вернуться для повторной процедуры через 1–2 недели для того, чтобы ввести препарат в пропущенные или мало обработанные области. При введении филлеров у пациентов, которых очень волнует, что после процедуры они будут выглядеть неестественно, или у тех, кому инъекции проводятся впервые, может быть целесообразным специально во время первого визита слегка недокорректировать эстетические недостатки. Вне зависимости от объема вводимого материала важно поддерживать симметрию правой и левой сторон лица, в чем могут помочь 2 совета: отслеживание введенного объема препарата и оценка видимого результата. С одной стороны, при ис- пользовании традиционного шприца, содержащего 1 мл препарата, врач, осуществляющий инъекции, должен убедиться, что ввел приблизительно равное количество филлера в область соответствующих структур на каждой стороне лица, например, в губы или носогубные складки. С другой стороны, принимая во внимание тот факт, что большинство лиц слегка асимметричны от природы, необходимо удостовериться, что после процедуры обе стороны лица выглядят так, будто в них введен одинаковый объем филлера. Таким образом, для того, чтобы уравновесить черты лица, нет необходимости вводить с каждой его стороны абсолютно одинаковые объемы препарата. Зачастую, разное, слегка отличающееся количество инъекций филлера на правой и левой половинах лица помогают достичь симметрии.

—Некроз в точке инъекции

Нечастым, однако крайне нежелательным явлением может быть связанный с введением филлеров некроз в точке инъекции. Случайное введение вязких филлеров в угловую артерию в области носогубной складки или надблоковую артерию в межбровной области вызывает ишемическую реакцию с окрашиванием кожи в фиолетово-синевато-серый цвет, болью, появлением эрозий и язв. Как правило, осложнение со временем проходит без боли, за исключением тех случаев, когда был введен большой объем препарата, что вызвало некроз ткани на всю толщину. При появлении признаков этого побочного эффекта необходимо немедленно нанести на кожу пасту с нитроглицерином, что способно уменьшить площадь и глубину ишемии. При введении в межбровную область филлеров нового поколения не было описано ни одно случая тромбоза артерии сетчатки – состояния эмболической природы, возникавшего в далеком прошлом при использовании коллагенового филлера Zyplast.

КРАТКОВРЕМЕННЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

—Филлер заметен под кожей

Введенный материал, который остается заметным под кожей – нежелательный исход с позиций эстетики. Обычно в таких случаях филлер имеет вид бледной или белой папулы или пальпирующегося узелка, а само осложнение связано с введением препарата слишком поверхностно или в чрезмерно большом количестве. При введении в поверхностный (сосочковый) слой дермы или в эпидермис такие филлеры, как плотные коллагены (например, CosmoPlast и Zyplast), гиалуроновая кислота, поли-L-молочная кислота и кальция гидроксиапатит могут секвестрироваться и с трудом подвергаться метаболизму. Видимые бледные или синеватые участки способны сохраняться в течение месяцев, даже после исчезновения эффекта от действия остальной порции филлера. Для того чтобы избежать этой проблемы, необходимо очень аккуратно подходить к процедуре введения препарата. При использовании техники последовательных вколов врач, вводящий филлер, перед тем как нажать на поршень шприца должен убедиться, что игла находится не поверхностнее средних слоев дермы, а при выведении иглы следует прекратить введение препарата.
Во время инъекции чрезвычайно важно наблюдать за реакцией кожи вблизи кончика иглы для того, чтобы контролировать появление побледнения, указывающего, на то, что препарат распределяется поверхностно; быстрая оценка ситуации и изменение положения иглы способны уменьшить выраженность последствий.

При побледнении кожи интенсивный массаж способен помочь распределить филлер. Пациента следует попросить открыть рот, после чего врач должен сильно сдавить ткани лица между большим и указательным пальцами для того чтобы увеличить площадь и уменьшить контурирование введенного поверхностно препарата. В то же время необходимо предупредить пациента, что это воздействие может вызвать появление синяков. При введении филлеров на основе гиалуроновой кислоты в верхние слои сосочкового слоя дермы сразу после инъекции или спустя несколько дней могут возникать заметные при осмотре голубоватые папулы. Этот эффект легко поддается коррекции путем прокалывания папулы иглой размером 25G или 27G и аспирации продукта. Следует отметить, что инъекции самых мягких форм коллагена (например, CosmoDerm, Zyderm) в поверхностные слои дермы не сопровождаются подобными проблемами. Эти мягкие коллагены специально созданы для заполнения мелких морщин, и окрашивание кожи во время инъекции в желтоватый цвет является хорошим признаком, свидетельствующим о правильном поверхностном введении препарата.

—Формирование узлов

Редким, однако причиняющим значительное беспокойство, исходом контурной пластики является формирование узлов. Традиционно считалось, что это нежелательное явление связано с реакциями гипер- чувствительности. Так, в литературе встречаются отдельные сообщения о возникших после введения гиалуроновой кислоты реакциях гиперчувствительности и гранулематозных реакциях, в том числе образовании напоминающих абсцессы узлов и гранулем в области носогубных складок и губ. В ретроспективном исследовании, включавшем 709 пациентов, которым в период с 1996 по 2000 год производились инъекции препаратов Рестилайн и Гилаформ (Hylaform) спорадические случаи кожных реакций в точках инъекции, отмечались на фоне применения обоих препаратов (4 случая при использовании Гилаформа, 2 случая – при использовании Рестилайна), в том числе описано по- явление плотных узлов (3 случая при использовании Гилаформа, 1 случай – при использовании Рестилайна).

Узлы могут возникать сразу после процедуры как результат введения препарата слишком поверхностно или в чрезмерно большом объеме, или спустя несколько недель вследствие местной воспалительной или гранулематозной реакции на попадание в организм инородного тела, причем возможность таких реакций подтверждается данным гистологического исследования. Описано появление узлов после введения поли-L-молочной кислоты с частотой, варьирующей по данным 5 открытых клинических исследований в странах Европы и США от 6% до 52%. Большинство из подобных узлов отличалось малыми размерами, определялось под кожей при пальпации, но не было заметно при осмотре, возникало в течение первого года после введения филлера и исчезало самостоятельно. Эти доступные для пальпации, но не заметные при осмотре мелкие подкожные узлы возникали практически у половины пациентов в среднем через 218 дней после процедуры (интервал варьировал от 9 до 748 дней). Риск появления узлов после введения поли-L-молочной кислоты можно уменьшить, если развести материал в 5–8 мл жидкости, а не в 4 мл, как в данных работах. Результаты одного из исследований применения кальция гидроксиапатита продемонстрировали, что у 56% пациентов узлов не возникло, у 36% активность процесса была невысокой, у 8% – средней, у 0% – высокой. После введения кальция гидроксиапатита подслизистые узлы обычно локализовались в губах, и лишь 8% из них сохранялись спустя 4–6 недель после процедуры. Тактика лечения при возникновении узлов одинакова вне зависимости от того, какой филлер вызвал их появление. Узлы активно сдавливают, в течение нескольких дней проводят массаж, прибегают к инъекциям кортикостероидов и, наконец, пункции и аспирации содержимого. Для коррекции узлов описано использование процедуры дермабразии, однако даже в том случае, если этот метод позволит уменьшить индурацию, могут появиться изменения кожного рисунка и участки пигментации, а также шрамы в связи с тем, что введенный препарат расположен в глубоких слоях дермы, а не в эпидермисе. В некоторых случаях добиться положительного эффекта удавалось с помощью лечения аллопуринолом или хирургического иссечения.

Содержимым узлов как плотной, так и кистозной природы, может быть вводившийся дермальный филлер, который выделяется при аспирации. Так, при надсечении узла, возникшего после введения кальция гидроксиапатита, из него часто отделяется вещество белого цвета, напоминающее порошок или пасту, как при вскрытии глубоких белых угрей. Неправильная техника инъекции, например неодинаковое усилие, с которым врач надавливает на поршень шприца, и введение препарата в поверхностные слои, особенно часто приводит к формированию неровностей на губах, в том числе у красной каймы губ и на границе перехода кожи губы в слизистую оболочку. Избежать этой проблемы помогает осторожное (чтобы не травмировать кровеносные сосуды и не вызвать кровотечение) введение препарата в более глубокие слои. Следует отметить, что хотя узлы с внутренней стороны губы не заметны внешне и не бросаются в глаза окружающим, они могут создавать не меньшие неприятные ощущения для пациентов: они могут постоянно прикусывать выступающую в полость рта слизистую или непрерывно дотрагиваться до этих раздражающих узлов языком.

Узлы в области губ, расположенные как с наружной, так и с внутренней стороны, могут быть устойчивы к простым методам корректирующей терапии, например, инъекциям стероидных гормонов. Как правило, инъекции стероидов помогают уменьшить воспалительный ответ и, возможно, нарушить целостность узла, чтобы его содержимое эвакуировалось и нежелательное явление было купировано. В то же время, необдуманное введение или случайная передозировка инъекционных кортикостероидов легко способна привести к появлению втянутого атрофического рубца, который может с трудом поддаваться коррекции. Большинство узлов со временем исчезает самостоятельно. Основой консервативного лечения является аккуратный массаж в домашних условиях, успокоение пациента и тщательное наблюдение. Если узлы за заданный период времени (обычно за срок действия вводившегося филлера) не подвергаются обратному развитию, могут потребоваться более агрессивные меры для коррекции этого нежелательного последствия. Если узлы содержат филлеры на основе гиалуроновой кислоты, их можно устранить введением гиалуронидазы, которая продается в форме готового раствора для инъекций во флаконах. Благодаря тому, что в коже, окружающей узел, концентрация гиалуроновой кислоты мала, фермент расщепляет только нежелательный объем введенного препарата, не повреждая кожу. Этот метод особенно полезен в тех ситуациях, когда после введения производных гиалуроновой кислоты в область носослезной борозды под глазом появляется выраженный отек, нарушающий симметрию лица, который в противном случае сохранялся бы на протяжении месяцев.

Консервативный подход к лечению узлов подразумевает, что их возникновение не связано с реакциями гиперчувствительности, которые требуют углубленного обследования и специфического лечения. Это предположение в настоящее время в большинстве случаев считают верным. Так, обычно появление узла представляет собой следствие введения препарата слишком поверхностно или в чрезмерно большом объеме, то есть неправильной техники, а не иммунного ответа.

—Реакции гиперчувствительности

Несмотря на все вышеизложенное, существуют доказательства способности временных филлеров вызывать реакции гиперчувствительности. Это наиболее справедливо для препаратов, содержащих коровий коллаген, который может вызывать кожную аллергию, и для снижения ее вероятности перед применением этих препаратов пациентам необходима двукратная постановка аллергических проб с интервалом в 1 месяц. В то же время, в исследовании, включавшем 428 пациентов, которым в область предплечья вводился коллаген человеческого происхождения (например, CosmoDerm), в течение периода наблюдения продолжительностью 2 месяца ни одного случая кожной аллергии зарегистрировано не было, и эти наблюдения послужили предпосылкой к смягчению требований о необходимости постановки аллергических проб при использовании коллагена человеческо- го происхождения. Несмотря на то, что Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) не считает постановку кожных аллергических проб перед введением коллагена человеческого про- исхождения обязательной, в инструкции-вкладыше из упаковки с препаратами человеческого коллагена (CosmoDerm и CosmoPlast) по-прежнему указано, что использование препаратов у лиц с доказанной аллергией на коровий коллаген не изучалось.

Вероятность иммунного ответа на филлеры неколлагеновой природы гораздо ниже благодаря тому, что эти вещества по общепринятым преставлениям обладают высокой биосовместимостью. Так, метаболизм гранул кальция гидроксиапатита в организме аналогичен обмену минерального компонента костной ткани, гиалуроновая кислота – полисахарид, который в естественных условиях присутствует в коже человека, а поли-L-молочная кислота представляет собой рассасывающийся полимер, сходный по составу с широко используемым шовным материалом полиглактином 910 (Викрил, Ethicon, Inc., Сомервилль, Нью-Джерси). Сообщается всего о нескольких случаях локальных реакций гиперчувствительности при введении производных гиалуроновой кислоты, которые могли быть вызваны остаточными белками в связи с тем, что гиалуроновую кислоту получают либо из петушиных гребней домашней птицы, либо путем ферментации стрептококками. Данные, представленные на 11-ой конференции Ретровирусных и Оппортунистических Инфекций, состоявшейся в феврале 2003 года, продемонстрировали, что среди 94 пациентов, которым производились инъекции поли-L-молочной кислоты анафилактические реакции возникли в 1% случаев.

В целом кожные реакции гиперчувствительности, связанные с введением биодеградирующих филлеров сравнительно нечасты. Более того, сложно подтвердить, что эти реакции носят истинную аллергическую природу, а не представляют собой локальное раздражение кожи от введения конкретного объема филлера в конкретную точку инъекции. Тем не менее, поступало множество сообщений о появлении красных плотных шишек над областями, куда вводились препараты Рестилайн и Перлайн (Mediicis), в пределах 3 месяцев после проведения процедуры. Через несколько месяцев эти кожные изменения самостоятельно исчезали, однако нанесение мази с такролимусом (Protopic; Astellas Pharma US, Деерфилд, Иллинойс) ускоряло процесс заживления, как при отсроченных реакциях гиперчувствительности на введение коллагена. Местные реакции могут возникать и в ответ на нанесение стероидных мазей или введение кортикостероидов в патологический очаг, а также после вскрытия и дренирования.

РЕДКИЕ, СЕРЬЕЗНЫЕ И ВОЗМОЖНО НЕ СВЯЗАННЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Инъекционные препараты для контурной пластики мягких тканей, производимые фармацевтической промышленностью, – крайне безопасные и широко применяемые вещества. Вследствие этого сложно оценить, действительно ли те редкие эффекты, описанные на фоне лечения, связаны с дермальными филлерами или же представляют собой случайные не связанные с действием препаратов состояния, отмечавшиеся у пациентов после контурной пластики.

Для каждого филлера существуют особые рекомендации по технике введения, способные уменьшить риск проблем, связанных с его использованием; так, например, поли-L-молочная кислота представляет собой плотный неоднородный раствор, забивающий просвет иглы и шприц, что делает необходимым их частую смену, чтобы случайно не ввести чрезмерно большой объем препарата в кожу.

Сравнительно часто описываемые нежелательные явления, которые сложно связать с применением филлеров, включают головную боль, синуситы и другие респираторные симптомы, которые могут быть признаком сопутствующего не связанного с лечением легкого заболевания или инфекции дыхательных путей. В некоторых случаях головная боль может возникать как реакция на саму инъекционную процедуру: продемонстрировано, что простой укол в лоб даже при отсутствии введения какого-либо препарата в ряде случаев вызывает головную боль. В некоторых источниках сообщалось о появлении зуда, акне и реактивации вируса простого герпеса, которые могут возникать в ответ на случайное раздражение кожи во время введения препарата. В то же время, эти эффекты могут быть не связаны с лечением, а пациенты сообщают о них лишь потому, что ошибочно считают возможным наличие такой связи.

Кожная бактериальная инфекция и формирующиеся в исходе шрамы в редких случаях могут быть вызваны отторжением поверхностно введенного филлера.

Лечение связанной с введением дермальных филлеров инфекции заключается в применении местных и системных пероральных антибиотиков; лучшим способом борьбы со шрамами является профилактика их появления.

Редкие серьезные эффекты, отмечавшиеся у пациентов после введения филлеров, включают коллагеновую сосудистую болезнь и паралич лицевого нерва. Малое число сообщений о подобных реакциях делает невозможным установление их причины и причинно-следственной связи с введением филлеров.

Редким, но серьезным нежелательным явлением, которое может быть связано с инъекциями филлеров, является некроз в точке инъекции. После введения производных гиалуроновой кислоты в межбровную область он отмечается редко, носит локальный характер и поддается лечению. Он не связан с эмболическими осложнениями, вызывающими тромбоз артерии сетчатки, один случай которого был описан в далеком прошлом после использования коллагена (Zyplast).

Другим возможным нежелательным явлением является изменение положения или разрушение инъекционных филлеров при воздействии на вышележащие слои кожи лазеров, света и источников энергии. Так, считалось, что безоперационная подтяжка радиочастотными волнами может приводить к проникновению тепловой энергии в глубокие слои, что повлечет за собой разжижение, миграцию или деструкцию введенных филлеров. Однако как минимум в одном исследовании у людей было установлено, что в действительности этого не происходит: распределение гиалуроновой кислоты в биоптатах ткани, куда недавно проводились инъекции, не изменялось при монополярном радиочастном воздействии. Косметический эффект от инъекций гидроксиапатита кальция после подобных процедур может дополнительно усиливаться.

ВЫВОДЫ В целом, инъекционные препараты для контурной пластики мягких тканей, производимые фармацевтической промышленностью, – крайне безопасные и хорошо переносимые вещества, которые предоставляют широкие возможности для омоложения лица. Нежелательные явления как правило выражены слабо и сохраняются от нескольких дней до недели, после чего самостоятельно исчезают. Пациента крайне редко беспокоит что-то, помимо небольшого дискомфорта, возможной преходящей красноты, отека и гематом. Бугорки и узлы появляются нечасто, обычно легко поддаются лечению, и лишь в редких случаях связаны с иммунным ответом или реакциями кожной гиперчувствительности. Обсуждение преимуществ и рисков с пациентами до проведения инъекций в сочетании с твердым знанием особенностей техники введения каждого конкретного филлера позволит врачам, используя эти препараты, редко сталкиваться с проблемами

ОднаКнопка

Источник: perfect-look.livejournal.com

Причины успеха филлеров

В настоящее время в косметологической практике отмечается тенденция к возрастанию потребности в оказании корригирующей косметологической помощи, особенно среди лиц молодого возраста, возлагающих большие надежды на получение выраженного эстетического эффекта за непродолжительный период времени без особых побочных эффектов [4].

Контурная пластика лица (КП) из-за относительной атравматичности и доступности достаточно широко применяется в современной эстетической медицине и для коррекции врожденных, приобретенных деформаций и возрастных изменений мягких тканей или эстетических диспропорций [5].

Применяемые материалы

Процедура выполняется филлерами (заполнителями, от англ. от англ. filler — заполнитель) и результаты их применения можно оценить, как говориться, «на конце иглы».

На сегодняшний день врачи-косметологи и пластические хирурги предпочитают использовать только 100% биодеградируемые (абсолютно рассасывающиеся) со временем препараты. Филлеры отличаются между собой по составу, плотности и времени рассасывания, каждый имеет свои преимущества и недостатки. В соответствии с проблемами и возрастом пациента врач подбирает оптимальный вариант.

Риски контурной пластики

Вместе с тем, до настоящего времени не удается избежать развития серьезных осложнений после КП деформаций лица, несмотря на применение широкого спектра реабилитационных мероприятий, что значительно снижает качество жизни пациентов.

Процент развития нежелательных последствий от коррекции косметологических дефектов биодеградируемыми филлерами достаточно мал и составляет по разным источникам всего от 1 до 5% случаев.[1]

По данным Карповой Е.И., при изучении распределения осложнений после КП в течение 1998 по 2012г.г. было установлено, что имеется четкая тенденция к снижению использования перманентных филлеров и осложнений после их применения. Детальный анализ клинического материала позволяет сделать вывод о том, что подавляющая доля неудач после инъекционного применения гелей при КП приходится на врачебную некомпетентность, а не на превалирующее в специальной литературе мнение о несоблюдении пациентами требований послеоперационного режима. Возникновение проблем после КП связано с двумя основными факторами. 95% осложнений и побочных эффектов после филлеров приходится на ошибки техники введения. Это могут быть элементарные несоблюдения правил гигиены, обработки операционного поля (недостаточное очищение кожи перед процедурой), слишком глубокое или поверхностное введение филлера, превышение рекомендуемого объема филлера. И только 5% осложнений после филлеров связаны с дефектами вводимого материала. При обширном количестве филлеров на рынке некачественных материалов встречается не так много. К ним относятся нелегально ввезенные препараты или недавно появившиеся продукты, не прошедшие достаточного количества клинических испытаний. Также известно, что в большинстве наблюдений врачебные ошибки допускаются еще на этапе до проведения КП. В частности, в случаях проведения вмешательства не по показаниям или с технологическими нарушениями из-за неправильной оценки особенностей анатомических данных, анатомической зоны и устраняемой деформации или неправильного выбора имплантационного материала и очередности лечебных мероприятий. [4].

При введении филлеров возможны две группы проблем: нежелательные побочные эффекты и осложнения.

Нежелательные побочные эффекты после филлеров

К ним относятся состояния, которые врач-косметолог в принципе может ожидать. Но они напрямую не угрожают здоровью пациента и достаточно легко корригируются. К этим проблемам относятся:

  1. Гематомы. Небольшие синяки в зоне инъекций возникают из-за повреждения мелких сосудов иглой. ГематомыГематомы
  2. Отечность (отеки). Эти осложнения могут быть совсем незначительными и вполне допустимыми, ведь любая инъекция так или иначе считается микроповреждением кожных покровов. Небольшой отек в месте введения филлера проходит без следа в течение одного, максимум трех дней. К врачу стоит обратиться, если отечность развивается или не спадает на протяжении недели.
  3. Нейропатические расстройства. Утрата чувствительности в зоне коррекции возможна, если инъекция травмирует нервные окончания (либо их сдавливает филлер). Такие состояния неприятны, однако преходящи. По мере рассасывания препарата в течение 14 дней онемение должно пройти.
  4. Инфильтраты после инъекций. Является естественной воспалительной реакцией тканей на любую травму. Их могут спровоцировать нарушения правил ухода за кожей после контурной пластики, например, прием алкоголя или посещение сауны. Инфильтраты самостоятельно рассасываются за 1 месяц, но для того, чтобы они не развивались, пациенту следует соблюдать все рекомендации косметолога.
  5. Появление пигментации в местах введения филлера. В ответ на травму клетки кожи меланоциты иногда начинают вырабатывать пигмент меланин.
  6. Эффект Тиндаля. Из-за длительного посттравматического отека тканей нарушается работа сосудов кожи, меняется строение их стенки. В результате при преломлении света под кожей «просвечивают» голубоватые или розоватые полосы, иногда становятся заметными близлежащие сосуды. Чаще всего этот побочный эффект после филлеров возникает, когда слишком плотный филлер вводится достаточно близко к поверхности кожи.
    Эффект Тиндаля Эффект Тиндаля
  7. Слабый эффект после процедуры, который нельзя отнести к осложнениям или побочным состояниям, однако такие случаи встречаются при неверно подобранной концентрации филлеров или их недостаточно глубоким введением. Подобные ситуации легко поправимы дополнительными инъекциями волюмайзера.
  8. Гиперэффект или гиперкоррекция, а также асимметрия встречаются крайне редко, поскольку все современные филлеры на базе гиалуроновой кислоты биодоступны и способны к неестественной биодеградации, то есть распаду и выведению из организма [2].
    Гиперэффект
  9. Обострение герпеса. Рецидивы герпетической инфекции могут возникать как ответ на инъекцию в зоне, где ранее были герпетические высыпания (губы).

Осложнения после филлеров

Осложнения тоже довольно часто можно предугадать. Но, в отличие от побочных эффектов, их последствия носят неблагоприятный характер, отражаясь на здоровье и эстетическом результате процедуры. Осложнения всегда связаны с назначением какого-то способа лечения — то есть требуют непосредственного медицинского вмешательства.

  1. Некроз тканей. Это самое грозное осложнение после филлеров, возникающее из-за попадания геля в сосуд или компрессии (сдавливания) сосуда.
    Некроз тканей Некроз тканей
  2. Долгосрочное нарушение чувствительности (нейропатические расстройства) в месте инъекции. Как и краткосрочное, является следствием «пережимания» нервов филлером.
  3. Контурирование (проступание) препарата под кожей. Наблюдается, если филлер вводится слишком близко к поверхности кожи.
    Контурирование (проступание) препарата
  4. Ишемия кожи в местах инъекций. Это осложнение после филлеров возникает по целому ряду причин. Мгновенное побеление без боли может быть вызвано наличием в препарате анестетика лидокаина. Побеление, сопровождающееся резкой болью – эмболией («закупоркой») сосуда при попадании в него препарата. Иногда это состояние вызывает ишемия (нарушение кровоснабжения) капилляров дермы – это состояние, как правило, проходит сама собой с течением времени.
    Ишемия кожи
  5. Фиброз или нетипичные уплотнения соединительной ткани. Уплотнение кожи в месте инъекций, проявляющееся в выработке новых волокон коллагена и разрастании соединительной ткани с большим количеством кровеносных сосудов, является естественной реакцией тканей на любое чужеродное вещество. Иногда это разрастание носит избыточный характер – уплотнение кожи становятся слишком заметными.
  6. Гранулематозное воспаление. Выражается в развитии узловатых уплотнений, проступающих на поверхности кожи. Такие осложнения появляются в результате стремления организма отгородиться от чужеродного вещества путем образования капсулы. Гранулемы бывают как воспалительного, так и невоспалительного характера. [3]
    Гранулематозное воспаление
  7. Изменение макрорельефа кожи в области введения филлера. Возникает из-за миграции филлера, его неравномерного распределения или введения слишком близко к поверхности кожи. Причиной избыточного объема имплантации геля при КП является, как правило, необдуманность его применения и использование не по показаниям. Например, это проявляется в попытке поднять глубокие мягкие ткани, обусловленные нависанием щечного валика, что нередко приводит к его усугублению. Все изложенное свидетельствует о незнании специалистами анатомо-функциональных особенностей этой зоны и непонимании патогенеза старения лица. Данными фактами объясняется также осложнение в виде локальных уплотнений тканей, возникающее вне зависимости от вида используемого материала при слишком поверхностном и избыточном введении [5].
    Изменение макрорельефа кожи
  8. Индивидуальная непереносимость. Симптоматика аллергической реакции типична — отек, зуд, покраснение кожи. Предотвратить аллергию можно с помощью первичной консультации и необходимых мер предосторожности, беседа и опрос врача в обязательном порядке проводятся перед процедурой.
    Индивидуальная непереносимостьИндивидуальная непереносимость
  9. Воспаления кожи, обусловленные нарушением правил как личной гигиены, так и асептики/ антисептики.
  10. Гипертрофические и келоидные рубцы — крайне редкое явление после контурной пластики. Они могут быть следствием нарушения правил постпроцедурного ухода за кожей, могут развиться из-за ушиба или травмы корректируемой зоны.

По времени возникновения побочные эффекты и осложнения бывают:

  1. Ранние (в течение 7 дней) — возникают сразу же после введения филлера.
  2. Отдаленные — спустя 10-14 дней после процедуры.
  3. Поздние, развивающиеся спустя год или даже более. К ним также можно отнести «реакцию замедленной гиперчувствительности». Она является результатом иммунного конфликта. Это крайне редкое осложнение чаще всего возникает при введении биодеградируемых препаратов.

По степени тяжести нежелательные явления условно можно разделить на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Тактика врача

Если нежелательные побочные эффекты после филлеров чаще всего проходят сами собой, на осложнения врач должен реагировать немедленно. При подозрении на развитие некроза, причиной которого является сдавливание сосуда или нерва, врачу в первую очередь необходимо выйти из операционного поля и сразу же прекратить введение препарата. А в последующем провести определенные манипуляции. Например, жесткий массаж этой зоны по препарату с противовоспалительным и стимулирующим кровообращение эффектом. А затем – холодные примочки, позволяющие избежать дальнейшей компрессии сосудов. При появлении обширных гематом и отечности возможно назначение системных противовоспалительных и противоотечных препаратов.

Список использованной литературы

  1. www.vipcosmetolog.ru
  2. http://ilive.com.ua/beauty/konturnaya-plastika_71112i15908.html
  3. www.1-nep.ru
  4. Методы эстетической медицины в косметологии: инъекционные методы Эстетической коррекции, пилинги / Эрнандес Е.И., Губанова Е.И., Парсагашвили Е.З., Пономарев И.В., Ключарева С.В. М.: ООО «ИД «Косметика и медицина», 2009. С.32-56.
  5. Карпова, Е.И., Змазова, В.Г. Мониторинг структуры деформаций лица у пациентов, нуждающихся в проведении контурной пластики. Причины осложнений // Клиническая дерматология и венерология. – 2012. — №6 – С.104-108.

Источник: pravo.kormed.ru

Филлеры последствия

Им приписывают абсолютную безопасность, способность вернуть молодость, сделать черты лица красивыми и выразительными да ещё и получить такой эффект буквально за час в кабинете косметолога. Так ли всё на самом деле? Мы собрали информацию, о которой рассказывают не все.

Популярность контурной пластики выросла в несколько раз за последние 10-15 лет, появилось достаточно много сравнительно недорогих препаратов, да и сами процедуры увеличения губ, скул, коррекции носогубных складок уже не воспринимаются как нечто из ряда вон выходящее. Инъекции гиалуроновой кислоты (а именно она является самым популярным компонентом в составе филлеров) действительно помогают нам добиться желаемых черт лица без особых жертв (всё-таки несколько уколов не идут ни в какое сравнение с пластической операцией). Препараты разной степени плотности вводят под кожу, чтобы заполнить морщинки, придать губам объём и красивый контур, получить высокие скулы или убрать синяки под глазами. Производители особенно подчёркивают, что организм не воспринимает гиалуроновый филлер как «чужака», а значит, и аллергическая реакция или отторжение невозможны. С этим согласны и специалисты, регулярно применяющие эти инъекционные методики на практике.

Василиса Даниленко, врач косметолог, сертифицированный тренер Института Hyalual:

«Если мы работаем с гиалуроновой кислотой, то это натуральный компонент, который есть в коже, и значит, он не воспринимается как чужеродный. Он точно так же распознаётся нашими ферментами, он биодеградирует, то есть спустя время рассасывается, утилизируется, и у вас ничего не остаётся, следов этого препарата потом нет. Я считаю, что у каждой проблемы есть своё решение, и контурная пластика – это очень большая ниша нашей работы. Если нам нужно добавить объём либо задать определённый вектор лифтинга, мы, естественно, используем контурную пластику. Препарат безопасный, и эти вмешательства помогают нам обмануть природу и повернуть время вспять».

Филлеры последствия

Долго не значит хорошо

Увы, как брендовые вещи с ростом популярности обзаводятся многочисленными подделками, так и в сфере косметологии вам не всегда стоит доверять глянцевой картинке. Обязательно перед процедурой поинтересуйтесь у специалиста, что за препарат он использует, и внимательно ознакомьтесь с составом. Безопасный филлер более чем на 90% состоит из той самой гиалуроновой кислоты. Кстати, если вам обещают длительный эффект (10-12 месяцев и более), то стоит насторожиться: возможно, это показатель «тяжёлого» состава, в который добавлены различные синтетические компоненты. Длительное увлечение такого рода филлерами может вылиться в разрастание фиброзных тканей, или, проще говоря, коллагеновых уплотнений под кожей. Коллаген сам по себе отвечает за молодость нашей кожи, но если он концентрируется в определённом месте (месте введения филлера), то это чревато возникновением неровностей и ухудшением внешнего вида кожи. Причём проявятся эти последствия спустя несколько месяцев после рассасывания филлера.

Наталья Старостина, врач дерматолог-косметолог, тренер компании Biosphere:

«Хорошие филлеры на основе гиалуроновой кислоты с достаточно коротким эффектом, который не превышает полгода, никакого фиброза не вызывают. Это вопрос к препарату и к врачу. Если это нормальный сертифицированный препарат, высокоочищенная гиалуроновая кислота, если у врача руки растут, откуда нужно, и самое главное – у него есть голова на плечах (это тоже очень важный момент в работе косметолога), то я думаю, что ничего страшного в контурной пластике нет. Но я всегда в своей работе руководствуюсь фразой, которую сказал Парацельс: “Всё есть яд и всё есть лекарство. Вопрос в дозе”».

Филлеры последствия

О чувстве меры говорят все специалисты. Если всё время добавлять губам ещё и ещё объёма до того, как успела рассосаться предыдущая порция филлера, препарат может начать «мигрировать» из губ в область под носом. Всё вместе даст эффект «утиных» губ, и мы очень сомневаемся, что именно к этому вы стремились, когда шли на процедуру. Выбирайте проверенных специалистов, которые смогут вовремя сказать пациенту, что пора остановиться. Пересмотрите работы доктора – большинство сейчас выкладывают результаты «до и после» в свои социальные сети. Так или иначе у мастеров есть свой почерк, поэтому, если вы видите, что пациентки на фото выглядят гармонично и естественно, а косметолог учитывает пропорции лица, скорее всего, ваши вкусы совпадают и можно отправляться на приём.

Лучший возраст

Конечно, если в 18 лет очень хочется получить модные сейчас высокие скулы и никаких медицинских противопоказаний нет, никто отговаривать не будет. Постарайтесь найти хорошего специалиста, обязательно с высшим медицинским образованием, который учтёт особенности строения вашего лица, а не будет копировать с фото, которое вы ему покажете. Увы, но то, что идёт одним, совершенно не обязательно должно украсить и вас. Другое дело, если с помощью инъекций гиалуроновой кислоты вы хотите решить проблему увядания кожи. Тут специалисты советуют действовать максимально аккуратно.

Ксения Борисова, косметолог, создатель косметики Ksena Cosmic:

«До 35-40 лет у организма достаточно собственных ресурсов. Гиалуроновая кислота вырабатывается в полном объёме, и нет необходимости делать что-то про запас. Бывают исключения, когда образовалась межбровная морщина, например, и это вас очень огорчает. В этом случае может помочь одноразовое введение небольшого количества геля. За 6-8 месяцев, пока стоит филлер, вы научитесь не сдвигать брови, и дальнейшего введения филлера может не понадобиться. В более зрелом возрасте, когда расщепление гиалуроновой кислоты происходит быстрее, чем её синтез, можно помочь коже расправить образовавшуюся морщину или восполнить начавшийся дефицит жировой ткани с помощью филлеров. Важно только знать меру, а не создавать новое, неузнаваемое лицо».

И не забывайте о волшебной силе увлажнения – правильно подобранный крем (возможно, с той же низкомолекулярной гиалуроновой кислотой), регулярный домашний и профессиональный уход в кабинете специалиста способны творить чудеса и без радикальных методик.

Источник: mainstyles.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector